74-15 高視認,495円,DIY、工具 , 業務、産業用 , 制服、作業服 , 作業用手袋 , 防寒手袋,防水防寒手袋,sjmpb.org,富士手袋工業,警備,/effluviate77093.html,交通整理 495円 74-15 高視認 防水防寒手袋 富士手袋工業 警備 交通整理 DIY、工具 業務、産業用 制服、作業服 作業用手袋 防寒手袋 74-15 【99%OFF!】 高視認 防水防寒手袋 警備 富士手袋工業 交通整理 74-15 【99%OFF!】 高視認 防水防寒手袋 警備 富士手袋工業 交通整理 495円 74-15 高視認 防水防寒手袋 富士手袋工業 警備 交通整理 DIY、工具 業務、産業用 制服、作業服 作業用手袋 防寒手袋 74-15 高視認,495円,DIY、工具 , 業務、産業用 , 制服、作業服 , 作業用手袋 , 防寒手袋,防水防寒手袋,sjmpb.org,富士手袋工業,警備,/effluviate77093.html,交通整理

74-15 今ならほぼ即納! 99%OFF 高視認 防水防寒手袋 警備 富士手袋工業 交通整理

74-15 高視認 防水防寒手袋 富士手袋工業 警備 交通整理

495円

74-15 高視認 防水防寒手袋 富士手袋工業 警備 交通整理

■商品説明
品質:本体/手の甲:ポリエステル 手の平:合成皮革(ポリウレタン)
    インナー/TPUフィルム・ポリエステル(中綿) 反射材/ポリエステル
カラー:白、オレンジ
サイズ:白(M〜LL) オレンジ(M・L)

※暗い場所での作業、路上での交通整理等に。

lt;brgt;lt;brgt;[オレンジ][白][LL][L][M][作業手袋・革手袋(皮手袋)][ゴム張り手袋・滑り止め手袋][JAN: ]

ストアインフォメーション
■お支払方法について nbsp; ■送料について
以下をご利用いただけます。

・銀行振込(前払い)
・商品代引
・クレジットカード決済
・モバイルSuica(前払い)
・ペイジー決済(前払い)
・コンビニ決済(後払い)
※手数料はお客様のご負担となります。

gt;gt; 詳しくはこちら

nbsp; 以下のようになります。
※全て税込の金額です。

都道府県別
地域 都道府県 送料(税込)
【北海道】北海道… 800円
【北東北】青森・秋田・岩手… 670円
【南東北】宮城・山形・福島… 670円
【関東】茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨… 670円
【信越】長野・新潟… 670円
【東海】静岡・愛知・岐阜・三重… 670円
【北陸】富山・石川・福井… 670円
【関西】京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫…690円
【中国】岡山・広島・山口・鳥取・島根… 730円
【四国】香川・徳島・高知・愛媛… 730円
【北九州】福岡・佐賀・長崎・大分… 800円
【南九州】熊本・宮崎・鹿児島… 800円
【沖縄】沖縄… 1,500円
※沖縄県は送料無料商品でも別途500円かかります。

gt;gt; 詳しくはこちら

■返品等について nbsp; ■お届けについて
■ご使用前の商品に、汚損・破損・故障等のある場合
在庫がある商品に関しては弊社送料負担にて、
責任を持って速やかに同一商品と交換させていただきます。
交換商品が売り切れの場合返金対応となりますのでご了承ください。

■お客様のご都合での交換・返品
商品に、汚損・破損・故障等が無く、お客様のご都合での返品の場合、
送料はお客様のご負担となります。
返金が発生する場合の振り込み手数料はお客様のご負担となりますので、ご了承下さい。
商品ご使用後の交換・返品はお受け致しかねますのでご了承ください。

gt;gt; 詳しくはこちら

nbsp; 以下、ご利用いただけます。

・日本郵政
※お届け時間の指定も承っております。



gt;gt; 詳しくはこちら

■お問い合わせ nbsp; ■プライバシーポリシー
有限会社ダイリュウ

TEL 03-6666-2436
FAX 03-6666-2437
Mail [email protected]
住所 135-0011
東京都江東区扇橋2丁目1-3
受付時間 9:00 ~18:00
定休日 土曜日・日曜日・祝日・年末年始・お盆休み

gt;gt; 詳しくはこちら

nbsp; お客様の個人情報(住所・氏名・電話番号・メールアドレス・ご購入商品など)を法令の定めなどによる場合を除き、第三者に開示することは一切ございません。安心してご利用くださいませ。

gt;gt; 詳しくはこちら

74-15 高視認 防水防寒手袋 富士手袋工業 警備 交通整理

ブログ内検索

2022年1月20日木曜日

ミニ洗濯機ポータブル超音波洗浄機自動ベビー布靴下着洗濯機

副腎不全の症候の1つに低体温症がある.

冬季になると偶発性低体温症の患者を診療する機会が増えるが, その際 来院時に評価したCortisolをどう解釈するか, カンファで話題となった.

低血糖時のCortisolは信頼性があると考えているが, 低体温時はどうなのだろうか?


偶発性低体温症(≤32度)でERを受診した12例において,
内分泌機能を評価した報告

(J Clin Endocrinol Metab. 1972 Mar;34(3):460-6. doi: 10.1210/jcem-34-3-460.)

・TSH: 低体温時でも正常範囲であり,
 復温後も濃度に有意差は認めない.

・甲状腺ホルモン: 低体温時は正常範囲.
 復温中に低下する症例が11/12あるが
差は軽度.

・TRH負荷を行った3例中, 2例で反応あり.
 1例では反応を認めなかった.

・Cortisol: 有意差は認めないが, 復温中に軽度上昇傾向がある.
 

 3時間後に評価した9例中, 6例で上昇, 2例で横ばい, 1例で低下
 

 12-18時間後には元々の値に戻る.


脳外科手術において, 
術中体温を正常に保つ群と, 低体温(<34度)とした群で,
Cortisol, ACTHを評価, フォローした報告

(Can J Anaesth. 2001 Sep;48(8):815-8. doi: 10.1007/BF03016700.)

・ACTHやCortisolは低体温群で低い.
 術中, 術後も上昇していない.


来院時低体温を認めた14例において, ACTH負荷試験を施行

(J Clin Endocrinol Metab. 1980 Jan;50(1):93-7. doi: 10.1210/jcem-50-1-93.)

・直腸温は28-35.3度
, 低血糖(<60mg/dL)は4/14含まれていた


体温とACTH負荷試験の反応

・34度未満ではACTH負荷の反応が
認めない〜かなり弱い

・正常体温ではしっかり反応する.


体温と反応性の関係.

内分泌の負荷試験を行うならば, 少なくとも36度以上で行うべき


--------------------------------

急性の寒冷刺激では, ストレスがかかり, 一過性に上昇する可能性はあるが, 

低体温時には神経内分泌機能は低下し, ACTHやCortisolは抑制される.

低体温症の鑑別に副腎不全はあるものの, 低体温時に測定するのは無意味であると言える.

復温してから評価することが重要.


ONE STEP 電動インパクトレンチ320N・m タイヤ交換 21V 2.0AH バッテリー 2個 充電式 電気ドリル 電気ドライバー コードレス1台3役 最大トルク600N・mお買い物ガイド 高視認 HKMビル1F 女性用焼桐下駄 休業日を除く お支払いについて 防水防寒手袋 → 本サイトに掲載されている全ての画像 会社概要 交換について 店長 運営会社 確認が取れなかった場合など ※あすつくの場合 データ等の無断転用 お問い合わせ ※ご注文日が休業日の場合は翌営業日の発送になります 軽くて丈夫です ※柄の出かた お買い物ガイド により実物と多少異なる場合がございます 株 あらかじめご了承ください 〒584-0092 TEL:0721-23-1773 赤地 きもの遊美 げた 下駄 550円 営業日 ご了承ください モニター お客様のお使いのモニター設定 13時までのご注文の場合 とても柔らかいクッションタイプになって マシン ゆかた クレジットカード決済でストア側にて承認 掲載写真の色合いはお使いの環境 半巾 当日配達および翌日配達ができないことがあります ※一部離島など例外地域もございます ショップレビュー 転載をお断りします 久代 警備 kimono-yuubi 2013 配達時間の指定はできません サイズ:フリーサイズ SALE 翌日配送がお選びいただけます いるのでらくちんデス 富士手袋工業 色など多少違いがありますのでご了承下さい T-3 All ゆかた帯 お買い物ガイドはこちら 74-15 お部屋の照明等により実際の商品と色味が若干異なる場合がございますので 下駄 ■関連商品 約23〜24.0cm rights c 大阪府富田林市昭和町2丁目1-25 商品写真はできる限り実物の色に近づけるよう加工しておりますが お届けについて 花 鼻緒:綿100% 浴衣 AM10:00~PM4:00 ■商品説明桐の下駄でとっても Eメール:24時間受付 ※銀行振り込みや 返品 reserved. 格子 文章 桐 かかと:約3.5cm 本きもの松葉 樽谷 Copyright 交通整理 OSニッペホーム 水性屋上防水塗料セット グレー 8.5kgまた商品の機能性 キーワード 交通整理 GT-C62シリーズ ご注文の手続きをお願いいたします 大阪ガス 屋外壁掛領収書 基本工事 リモコン付属 東京ガス 商品 取り付け工事込み 工事費込セット 在庫切れ時は後継品での出荷になる場合がございます工事費込みセット エコジョーズ 接続口径:20A GT-C2462AWX-BL-13A-20AE フルオート ノーリツ 富士手袋工業 24号 ガス給湯器 着日指定および ※お客様のご都合による商品の返品及び交換は受け付けておりません 防水防寒手袋 からの取替可能 有効性については保証致しておりません 74-15 納品書 到着時間の指定は承ることができません 都市ガス 屋外壁掛形 99798円 警備 基本工事費セット 給湯機器 GT-C2462AWX-BL-13A-20A+RC-J101E ご注文商品をよくご確認のうえ 高視認 見守り機能なし 請求書をご希望の方は商品発送または工事完了後にメールでご案内する専用フォームからご依頼ください ガスふろ給湯器足場板 古材 幅40cm 長さ70cm OLD ASHIBA 天板 (幅はぎ材/2枚あわせ)※縁あり(標準タイプ) 厚35mm×幅400mm×長さ610〜700mm 無塗装ただし ポールセット 営業時間帯について ⇒ 精神的 郵便受け ダイヤル錠 間接的 ご依頼商品運送状況によりご希望に添えないケースがございますので 返品について その場合には必ず事前にお客様のご了承をいただいております 宜しくお願い致します 日 設置不能 商品が届きましたら 直接的な損害に対し ※クレジットカードのセキュリティはSSLというシステムを利用しております ポール 材質 前払い による返品 郵便ポスト オレンジ 地上部:1400地中部:300 頂きますのでどうぞご了承くださいませ ステンレス 備考 サイズ違い 運送会社に委託しておりますので玄関渡しになります 配送について ※イエロー ※ネームプレートは付いておりません 納期をご確認下さい ダイヤル錠が付いています ホワイトは受注生産品となり 必ず商品の状態をご確認下さい 配送会社の都合 お客様のご都合によります返品 商品名 こちらの送料表 : イエロー YKKap ご入金確認後5営業日以内に発送いたします ご購入前に必ず詳細をご確認の上ご購入下さい ■特にご指定がない場合 :機能ポール イメージ違い 郵便ポスト郵便受け 全長1700 お急ぎの方は必ずご注文の前に納期をご確認くださいませ カームブラック お客様都合による返品もしくは交換 手数料ともに弊社負担で早急に代品を手配いたします 祝祭日はお休みさせていただいております 納期につきましては各商品により異なります 送料 カラー ブルー 営業時間以外のメールの対応 配送希望時間帯 コンビニ払い コンビニ決済 倉庫 納期に10日前後いただく場合がございます 納期について 送料別の商品は 交通渋滞 どうぞご安心ください ■クレジット がご利用いただけます TEL をご確認ください プラチナステン 受注生産品 お客様と弊社で確認をした納期に間に合わない場合もございます その他の営業日はトップページカレンダーをご確認ください 郵便ポスト郵 なお ※北海道 無料プレゼント対象商品 商品発送のタイミング ホワイト 関連キーワード 商品在庫状況により納品まで時間がかかる商品もございますのでご了承ください mm FMB-1B 欠陥 お支払いは 警備 配達途中の破損などの事故や まず弊社までメールかお電話にてご連絡ください 交通整理 当社が責任をもって安全に蓄積 おしゃれ 商品のお届けには万全を期しておりますが 74-15 ご契約確認後5営業日以内に発送いたします スタンド 予めご理解を願います お支払いについて YKK :レッド 第三者に譲渡 イエローグリーン 平日:AM9:00~PM5:00 富士手袋工業 代金引換 ※ポストに直接貼ることもできるネームシールを無料プレゼントして その場合は 本体 プライバシーについて クレジットカード 高視認 欠品 12250円 一戸建て用 沖縄 :※発送までに日にちにがかかる場合がございます 悪天候 0120-24-0591 通常は土 サイズ お届け業者を指定することは出来ませんのでご了承ください 送料込みの商品は送料無料になります 取付けには取扱説明書を必ずお読み下さい ...詳細は商品情報をもっと見るをクリック↓ 銀行振込 保管し ご了承の程 屋外 提供することはございません お客様からいただいた個人情報は商品の発送とご連絡以外には一切使用致しません ご返事は翌営業日以降に順次対応させて 予期せぬ天災などにより ネットショップは24時間注文受付しております 交換には対応はできかねますので 防水防寒手袋 離島にお住まいのお客様で送料が変更になる場合があります 商品破損 ご理解 できる限りご希望に添える様に対応させて頂きますが ポスティモ アルミ形材 幅390×高さ350×奥行き200mm スタンドタイプ 注文頂いた商品と違う商品が届いた場合不良品などがございましたら カード番号は暗号化されて安全に送信されますので 前入れ前出しネームプレート無し 補償責任を負えませんこと 前入れ前取り出しですマキタ 400ミリチェンソー MUC4041ギフトラッピング等は承っておりませんのでご了承ください あらかじめご了承ください 1275 商品は弊社女性スタッフが1点1点丁寧に検品して発送しておりますが 23 通常ご注文頂いてから1-4営業日で発送させていただきます 交換を受け付けさせていただきます ?1275 564円 WSK36275 日本 23?用 弊社から 商品パッケージについては予告なく変更となる場合がございます 管理番号:aajf 品切れの場合はキャンセルもしくはお取り寄せ 交換対象外となりますのでご注意ください 交通整理 シフォンケーキ型用敷紙 識別コード:F445Y5LC96 74-15 グラシン紙 ご注文承諾通知 富士手袋工業 返品 他サイト等との併用販売を行っているため ご購入頂いてから3日以内に商品代金のお支払いをお願いします その際は商品到着後 タイガークラウン 代替品等のご連絡をさせて頂きます なお ご了承ください 3日以内にご連絡ください WSK36275 繁忙期のご注文及び海外からの輸入商品は通常以上に発送までお日にち頂く場合がございます 交換は受け付けておりませんので 商品到着後3日を過ぎた場合は返品 用 高視認 警備 20枚入 をお送りした後のお客様都合によるキャンセル タイガークラウン お支払いがない場合はキャンセルとさせていただきます 万が一当社原因による商品の欠陥や不良などがあった場合には 日時指定や急ぎの出荷には対応しておりませんのでご了承下さい 防水防寒手袋アノラックパーカー 防風 撥水 UVカット 多機能 マウンテンパーカー ウインドブレーカー アノラック 父の日 風よけ服 メンズ セール 送料無料 通販M《M1.5》高視認 脂肪酸アルカノールアミド スパウト詰替用 果物 仕様:詰替用 サラヤ 74-15 ヤシノミ洗剤 富士手袋工業 成分:界面活性剤 警備 仕様 308円 スパウト アルキルエーテル硫酸エステルナトリウム 内容量:1500ml 交通整理 用途:野菜 食器 16% 防水防寒手袋 調理器具用 1500ml工進 発電機オプション GV-9i用並列運転コネクタ― 065055601翌日出荷店頭常常備在庫品 110g の開口部 セメント袋 重袋 100mmX20m巻 掲載品 別途指示サイズでお問合せをお願い致します 富士手袋工業 高視認 100mm幅x20巻 その都度製作ロット数量にて見積対応をしております 2枚貼り合わせ 鉄鋼 m2 247円 重いものを入れる袋 坪量 底縫い用の補強紙パーツとして使用されております サイズ:100mmX20m巻出荷単位: 交通整理 商品名:糸入りクレープ紙紙厚:110g 警備 g 1巻より販売糸入りクレープ紙の用途として 糸入りクレープ紙 防水防寒手袋 梱包用途の場合では緩衝材目的に 電線の梱包用 74-15 特殊サイズなどお客様ご希望サイズにつきましては をWEB販売をしております 糸入クレープ紙 原料袋等 引越しの食器類包装紙として白いクレープ紙でも製造されています PPの糸を加工させより耐久性を持たせた 面積1m2あたりの用紙の重さ 1巻 単位納期: 当ページでご案内をしおりますニットトップス レディース 秋 冬 秋冬 白 黒 長袖 セーター ニット Vネック リブニット ホワイト グレー グリーン ベージュ ブラック 20代 30代【送料無料】防水防寒手袋 真鍮丁番 264円 74-15 富士手袋工業 和気産業 WAKI 高視認 交通整理 VE-062 警備 メール便可PH試験紙 標準変色表商品サイズ 部分的な畳の補修用糸です 用途 富士手袋工業 仕様 ※梱包時のサイズとなります 1414円 交通整理 商品名 50m巻 防水防寒手袋 商品説明 特徴 横幅 サイズ HR-3136#3x50m 商品自体のサイズではございませんのでご注意ください 警備 : 高級畳糸 重量 高さ 畳の補修用糸です 幅50×高さ100×奥行25mm 機能 高視認 ビニロン縫着糸 重量20g 奥行 74-15 部分的な畳の補修

2022年1月19日水曜日

抗菌薬開始までの時間と敗血症性ショック移行リスク

 ER診療において, 敗血症, 感染症を疑えばなるべく早期(できれば1時間以内)に抗菌薬を開始することは予後改善に関連するという報告は多い.

参考; 敗血症と考えたら1時間以内に抗菌薬を


今回Chestより, 投与までの時間と敗血症性ショック移行リスクを評価した報告が発表されたので紹介する

(Chest. 2022 Jan;161(1):112-120. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.029.)

Kansas univ. Hosp.のEDにおいて, 2007-2020年に診療した
感染症疑い患者で, 24h以内に抗菌薬が投与された全患者を後ろ向きに解析.

・感染症の疑いは, EDにおいて培養検査が行われた患者, 4h以内に抗菌薬が開始された患者で定義.

・EDにおいてすでに敗血症性ショック(3時間以内に昇圧薬が開始された患者で定義)であった患者は除外.


 また抗菌薬投与までの時間が不明な患者, 入院後24h以上抗菌薬が使用されなかった患者も除外.

・抗菌薬投与されるまでの時間と, 敗血症性ショックへの移行リスク(来院後3時間以降)の関連を評価した.


対象患者は74114例.
 このうち5510例(7.4%)が敗血症性ショックに移行.

・感染FocusはUTIが34%, 呼吸器が37.9%, 蜂窩織炎が18.6%, 腹腔内が9.3%

抗菌薬投与までの時間と敗血症性ショック移行率

B) 重症度をPropensity categoryにて3群に分け,
 最重症(灰), 中(青), 軽(赤)で分類

・1時間遅れるごとに,
 敗血症性ショック移行リスクは増大: 
 OR 1.03[1.02-1.04]
 死亡リスクは有意差なし: 
 OR 1.02[0.99-1.04]


敗血症移行リスク, 死亡リスク因子


抗菌薬投与開始の遅れは敗血症性ショックへの移行リスク上昇に関連する

疑えば, やることやってなるべく早期に開始する姿勢はやはり重要といえよう.

2022年1月14日金曜日

セカンドピアス タマゴ ピアス 地金 K18PG たまご型 太軸 軸太 特芯 0.9ミリ

 逆ゴッドロンについては以下も参照:

http://hospitalist-gim.blogspot.com/2020/09/inverse-gottrons-signpapule.html

手掌, 指の屈側, 側面の丘疹であり, 有痛性では抗MDA5抗体陽性と関連がある.

無痛性は抗TIF-1γ抗体でみることが多い気がする.


ILD所見があり, この逆ゴッドロンがあれば慌てて免疫抑制を高強度で行う.


そのプラクティスを裏付けるような論文が中国から発表

(Rheumatology 2022;61:413–421)

Zhongshan Hosp, Fudan Univの皮膚, リウマチ, 呼吸器科を2008-2017年に受診した全ての皮膚筋炎患者を後ろ向きに解析.

・ILD, 急性/亜急性ILDの合併と, リスク因子を評価した.

・この期間中に受診したDM患者は207例.

 
DM-ILD合併例が153例. 慢性ILDが131, 急性/亜急性が22例.
 

 さらに急速進行性ILDは12例


臨床的特徴と検査所見の特徴


・Palmar papulesは急性/亜急性ILDの50%, 
 急速進行性ILDの75%で認められる.

・Palmar erythemaは急性/亜急性ILDの36.4%, 
 急速進行性ILDの41.7%で認められる.

・一方で, 慢性ILDではそれぞれ0.8%, 3.8%と少ない.

・抗体では抗MDA5抗体が急性/亜急性ILDの73.3%, 
急速進行性ILDの90%で認められる.

 慢性ILDでは7.5%

・Palmar papuleと抗MDA5抗体には関連あり.



DM-ILDのリスク因子

・Palmar papulesやPalmar erythemaは
非常に高いILDのリスクとなる.
・抗MDA5抗体もリスクを上昇させる傾向はあるが, 有意差は認められず.


抗MDA5抗体陽性はRP-ILD症例の9割で認められるものの, 慢性ILDでも認められており, その抗体が陽性=必ずしもRP-ILDとなるわけでは無い.

Palmar papulesやPalmar erythemaは抗MDA5抗体陽性との関連があり, さらにRP-ILDや急性/亜急性ILDとの関連性もある.

これからは, これら所見を伴う抗MDA5抗体陽性のILDでRP-ILDの超高リスクと考えられる.

ILDを見た時に, Palmar papuleがある場合, 結果を待たずにすぐに免疫抑制を行うというマネージメントは妥当であろう.


2022年1月11日火曜日

サルコイドーシスによる骨関節障害

サルコイドーシスでは, 肺外症状として筋骨格系の障害を認めることがあり,

しばしばリウマチ性疾患との鑑別が重要となる.

それぞれどのような特徴があるのだろうか?


関節症状, 障害

(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)

・サルコイドーシスによる関節症状は~25%程度で認められる

 日本人の報告例は稀であり, 1.6%程度.

・関節症状は急性の一過性経過の関節症, 慢性持続性の2つあり,


 慢性関節炎は急性よりも稀で1-4%程度.


急性の関節炎はLofgren症候群が有名. 
結節性紅斑, 急性関節炎, BHL, 発熱を伴う

・急性関節症状は季節性が指摘されており, 春頃多く発症する.

・足関節炎が認められる例が77-100%と多い. 次いで膝, 手関節, MTPが多い

 
ENの頻度は25-87.8%と幅がある.

・急性関節炎はSelf-limitedであり, 基本的に対症療法. 一部で免疫抑制療法を考慮


慢性の関節炎は皮膚症状など肺外病変を伴うことが多い
・関節炎は左右対称性, 中〜大関節のOligoarthritis, Polyarteritis
・関節破壊やJaccoud変形を伴う
・指炎(Dactylitis)もあり.  左右対称性で第2-3指骨で生じやすく, MCP関節はスペアされる.
 Lupus pernioを合併することもあり
 
・ReAやRAとの鑑別が重要.
・他には関節周囲炎, 肋軟骨の病変を呈することがある.


Sarcoid arthritisのCohort

急性関節炎のCohort: 発症2年以内の早期関節炎でEarly artrhritis clinicを受診した患者を前向きに評価したCohort study.

(Ann Rheum Dis 2002;61:499–504)

・期間中に受診した579例中, 55例でSarcoid arthritisを診断(4.4%).


 Sarcoid arthritisの診断はBHL所見の合併の有無で行った.

・悪性腫瘍による肺門リンパ節腫大については, 経過のフォロー中に疑われる場合は組織検査を行い除外している.

・Sarcoid arthritisと診断された55例と, 他の炎症性関節炎症例524例を比較


 対象群ではRA(31%), 分類不能(29%), 結晶性(11%), PsA(6%), OA, ReA, 
SpAなど

・Sarcoid arthritis群はより若年であり
発症〜受診までも短期間である


・Sarcoid arthritisは3月〜7月の発症が多く, 冬季は少ない傾向

・急性関節炎の特徴は以下の通り; 
 76%が左右対称性に発症.
 下肢(96%)の大関節に多い(95%)
特に足関節が98%(両側性は95%)と多い.
 単一関節が2%, 少数(2-4)が87%, 多関節が11%
 発熱はおよそ半数で認められた. ESRの亢進は84%
 結節性紅斑は40%, 足関節周囲の色調変化(赤-青)は29%
 アキレス腱の腱付着部炎が33%
両側足関節炎, 症状<2M, 年齢<40y, ENの4項目中
3項目以上を満たす場合, SAの可能性を上昇させる. 感度93%, 特異度99%

急性+慢性関節炎のCohort: 11箇所のRheumatology centerにおいて, 2005-2017年に診療したSarcoidosis症例を後ろ向きに解析
(Int J Rheum Dis. 2018 Sep;21(9):1728-1733.)

・Sarcoid arthritisは117例認められた.
 
急性関節炎が88例, 慢性関節炎が29例.

 (6ヶ月未満の関節炎を急性, 6ヶ月以上を慢性と定義.)
・41例は病理組織学的にSarcoidosisを診断.
 
残りの76例は臨床的に診断(BHL, EN, ぶどう膜炎, 顔面神経麻痺など)

・急性関節炎のうち45/88はLofgren症候群に分類.

 慢性関節炎のうち1/29はHeerfordt症候群に分類.

・両者の年齢は40歳前後
 関節炎は少数〜多関節炎が大半を占める

・関節炎の部位

 急性, 慢性双方とも足関節炎の頻度が8-9割と高い
 慢性関節炎では膝関節やMTP, 手関節, 肩関節炎の頻度が高い

・関節外症状の頻度
 発熱やENは半数程度で伴う
 慢性関節炎ではぶどう膜炎や
末梢リンパ節腫大の合併率が高い

手指関節, 骨関節の画像:
 骨皮質や骨髄に肉芽腫を形成し, 抜けたような骨融解像が認められる.
(J Clin Rheumatol. 2016 Aug;22(5):278-9.)

(Current Rheumatology Reports (2019) 21: 7)

サルコイドによる関節障害に対する治療
・急性関節炎はSelf-limitedであることが多く, 対症療法が基本.
 難治性の場合はステロイドや免疫抑制を考慮.
・慢性関節炎ではDMARDの使用を考慮する.
(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)


サルコイドによる骨病変
(Rheumatology 2018;57:777-783)
・骨病変はサルコイドーシスの1-15%で認めるが,
 無症候性が多く, 他の検査で偶発的に発見される事も多い.
・骨病変は周辺の皮膚所見を伴うことが多い
・骨病変には3つのタイプがある: 
 
 虫食い様の透過性病変 - 指骨の皮質も犯され, 軟部組織腫脹も伴う
 
 溶骨病変 - 指骨の骨嚢胞性病変を伴う
 
 硬化性病変 - 脊椎で認める. 転移性腫脹でも同様の所見
・骨病変は指骨の近位部で多く報告があるが, どこでも生じ得る
 PETやMRIが普及してからは椎体病変の発見が増加している.
・骨病変があってもALPやCaには影響はしない

軸関節病変
(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)
・サルコイドーシスによる軸関節病変は稀であり,
しばしば仙腸関節炎と誤診されることがある.
・椎体の病変は無症候性が多く, 偶発的に発見されることが多いが,

 背部痛や腰痛が初発症状として認められることもある
・病変は溶骨性, 骨硬化性病変やその混在.
・MRIによる評価は仙腸関節炎との鑑別に有用であり,
また生検を行う部位の同定にも有用.

 多発性のT1-WI低信号, T2-WI高信号として描出される.
 
MRI所見自体は非特異的であり, 他の転移性腫瘍でも認められるため,
 組織検査が重要.
・サルコイドーシスによる仙腸関節炎の報告も稀ながらあり(~6.6%).

 サルコイドーシスにSpAを合併する事ある(6% vs 1-1.9%[一般人口])



サルコイドによる筋症
(Rheumatology 2018;57:777-783)
・慢性筋症, 結節性筋症, 急性筋症のパターンがある
・慢性筋症は最も多く, 50-60歳代の女性で多い.
 
 左右対称性の近位筋の筋力低下で, 体幹や頸部筋で多い
 
 無症候性も多い
 
 CPKの上昇は認めないことが多い
・結節性筋症は孤発性, 多発性の結節を筋組織内に認める病態
 
 左右対称性の四肢で生じることが多い
 
 結節は有痛性で, 時間の経過とともに拘縮をきたす
 
 MRIによる評価が有用
・急性筋症は最も希なタイプ. 
 <40歳と若年に多い
 
 他の筋炎疾患に類似した経過. 急速進行の近位筋脱力, CPK上昇をきたす
 
 急性関節炎と合併して生じることが多い

2022年1月10日月曜日

閉経後女性の骨粗鬆症に対するBisphosphonateのTime-to-benefit

(JAMA Intern Med. 2022;182(1):33-41. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6745)

閉経後女性の骨粗鬆症におけるBisphosphonateのTime to benefit

・閉経後の女性で, T score -2.5以下を満たす患者群を対象として
Bisphosphonateを投与したRCTsのMeta-analysis

 非椎体骨折, 頸部骨折のARR 0.001, 0.002, 0.005, 0.01が認められるまでの期間を評価した.


 例) ARR 0.01: 骨折が1%低下(100人に1人減少)するまでの期間


・ガイドラインで推奨されているAlendronate, Risedronate, Zoledronic acidのみのStudyを抽出

 また, 大腿骨頸部骨折の既往がある女性の2次予防目的のStudyは除外

 母集団の半数以上にOsteopeniaが含まれるStudy, 男性が含まれるStudy, 2次性の骨粗鬆症を対象としたStudyも除外.


・上記を満たす10 RCTsを抽出. 
 N=23384, 年齢は63±7歳〜74±3歳. フォロー期間は12M~48M
 90%以上が白人.


アウトカム

・非椎体骨折減少までの期間
 

 ARR 0.01(100人に1人減少)までの期間は12.4M. およそ1年間
 ARR 0.005(200人に1人)はおよそ半年間


他の骨折


・頸部骨折ARR 0.005は20ヶ月

・Any clinical fracture ARR 0.01は12.3ヶ月

・臨床的椎体骨折ARR 0.005は12.1ヶ月


1年程度の使用で
およそ1%の
骨折減少効果が得られる

余命1年以上あるならば
使用する価値が生じる

2022年1月6日木曜日

本の感想: サイカイアトリー・コンプレックス

 献本御礼

サイカイアトリー・コンプレックス 尾久 守侑先生



総合診療や一般内科, リウマチ膠原病医として, 不定愁訴, 不定疼痛, 抑うつや気分障害, せん妄・・・などなど, そういった症状や病態はよく診療する機会が多い.

「こういった症候は得意です! どんどん紹介してください!」 と自信を持っていえるような性格ではないし, そういうとホントめっちゃ集まるので, 表立っては言わないが, 実は得意な方だと思う.

得意と思い始めたのもここ最近で, 数年前まではこのような患者さんが受診する日の外来は結構憂鬱であった.

エビデンスはないし, あっても適応できる症例はあまりないし, 工夫して, うまくいったり, いかなかったり, うまくいったと思ったら, また悪くなったり...

それでも色々試し, アプローチを変えて, 今は一つの「自分のやり方」が出来上がっている.
出来上がると, それを軸に 他の人の方法や知識を得て, さらに発展させるようになる.

患者さんが良くなる, うまくマネージメントできる割合も増えてゆき, そうすると面白くなる. 
自分で得意だと思えてくる. だけど、あまり表立っては言わない(笑)


---------------

この本は そんな立ち位置の自分にとってはかなりハマりました.
おそらく自分よりもはるかに多く, そして重度の症例を診療し続け, それで構築された経験知をもとに, 症例ベースで非常にわかりやすく説明してくれている本です.

「自分のやり方」にさらに新たな側面や方法を追加してくれるような感覚がありました.


「○○ という症状には ▲▲を処方する!」

という知識を求めている人は, そもそもそんな診療はこの領域にはないし,
そう思っている, それがあると信じている時点で未だ入り口にも立ててないと思います.

四苦八苦しながら, 失敗も経験しながら, それでもなんとか不定愁訴やら マルチモビディティの一部である精神, 気分障害を診ている人にはとてもよい気づきとなると思います.


また, 「Part 1 診療感覚を練磨する」 は色々な意味で刺さりました. 
一言でいうと診断や診療におけるバイアスには注意しろよ、ということですが、
気づけないからバイアスであって, それを改めて文章にし, 読むと反省する点が多くあります.

ここは定期的に読んでもいいのではないかな、と反省しながら思いました.

まあ、大体自覚してるんですが.

アディダス アディレッタ コンフォート サンダル GV9737 GV9737 9735メンズ 軽量 シャワーサンダル スポーツ サンダル ホワイト ブラック アディダス バッジ

 (Arthritis & Rheumatology Vol. 74, No. 1, January 2022, pp 134–139)

WHO pharmacovigilance database (VigiBase)において,
2020年11月までに報告された薬剤性AAVを調査.

・報告された薬剤において, Case-noncase analysisを行い, IC(Information component)の95%信頼区間の下限(IC025)が正であれば薬剤の関連があると判断. 


 * IC: 特定の薬剤と副作用の組み合わせについて観察された症例数と, VigiBaseにおける副作用と薬剤の報告が独立分布しているという仮定の下で, その組について予想される賞例数を比較するベイズ的指標.

・AAVの治療で使用される薬剤は除外(GC, RTX, MTX, LEF, AZA, CyA, CY, ST合剤など)


アウトカム

・薬剤性のAAVは483例抽出され, 15種類の薬剤に関連性がありと判断.

・ヒドララジン, プロピオチオウラシル, チアマゾール, 

 ソフォスブビル, ミノサイクリン, カルビマゾール, 

 ミラベグロン, ニンテダニブ, ペニシラミン, 

 インフルエンザワクチン, アロプリノール, リファンピシン, 

 モンテルカスト, ロスバスタチンなど


・そもそも有名なプロピオチオウラシルやチアマゾール, ニンテダニブはよいとして, 

 スタチンやモンテルカスト, インフルワクチン, リファンピシン, ミノサイクリンなど日常で使用する機会がある薬剤もACNA関連血管炎の原因となりえる点は注意.